의료비신청 민원서식
| 영구 불임 예상 난자·정자 냉동 지원사업 신청 관련 서식 | |
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※ 직접 구비
① 영구 불임 예상 난자정자 냉동 지원 신청서 [서식 제1호] ② 개인정보 수집이용 및 행정정보 공동이용 동의서 [서식 제2호] ③ 신청인 본인 명의의 통장사본 - 단, 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 주민등록등본, 본인 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 추가 제출 필요 ※ 의료기관에 요청 ④ 「모자보건법 시행령」 제14조에 따른 의학적 사유 해당 여부에 관한 의사의 진단서 ⑤ 영구 불임 예상 난자·정자 동결·보존 확인서 [서식 제3호] ⑥ 외래 진료비 계산서·영수증 ⑦ 진료비 세부산정내역(세부내역서) |
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