의료비신청 민원서식
| 난임시술 중단 의료비 지원 청구 서식(약제비) | |
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약제비 청구서류(지원 대상자)
※시술비+약제비 합산 최대 50만원 한도 내에서 지원 가능 1. 난임시술 중단 의료비 지원용 시술확인서 사본(의료기관에서 발급 가능) 1부. 2. 난임시술 중단 의료비 지원 청구서(신청인용) 1부. 3. 원외약 처방전 및 약제비 영수증. 4. 지원대상자 통장사본 1부. ※ 약제비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류를 첨부하여 1개월 이내에 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 하여야 합니다. |
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